äãéàèä ùì éçéàì ñôøà
èåôñ äæîðú äãéàèä
áú÷åôä ä÷øåáä äîçéø 385 ù"ç, ììà úåñôú îò"î

àðà îìàå àú äôøèéí áòáøéú àå áàðâìéú. áñéåí ìçöå òì "ùìç" ìîèä.

ääæîðä îúáöòú áùøú îàåáèç. ëì äôøèéí îéåòãéí àê åø÷ ìáéöåò ääæîðä. ùåí îéãò ùúñô÷å ìà éåòáø òì éãðå ìâåøí àçø îìáã çáøú äàùøàé ìöåøê çéåá äëøèéñ.

Mailing Address

ëúåáú ìîùìåç
Name: ùí ôøèé åîùôçä
Street: øçåá åîñôø
City: òéø
Zip Code: îé÷åã
State:  
Country
Phone Number  îñôø èìôåï
Email àéîééì

äèìôåï åäàéîééì îéåòãéí ìäú÷ùøåú áî÷øä äöåøê áìáã. äîúëåï ééùìç áãåàø

Credit Card Details

ôøèé ëøèéñ äàùøàé
áùìá æä àéððå î÷áìéí àîøé÷ï à÷ñôøñ àå ãééðøñ
Visa åéæä
Isracard/Mastercard éùøàëøè/ îàñèø÷øã
Credit Card Number
îñôø ëøèéñ àùøàé
éù ìîìà áøöó, ììà ÷ååéí àå øååçéí
Last 3 digits at back of card
ìîæîéðéí áëøèéñ îçå"ì
éù ìöééï 3 ñôøåú àçøåðåú îàçåø
ùðä        çåãù
Expiry Date (mm/yy) úå÷ó äëøèéñ (ùðä, çåãù)
I.D. Number îñôø ú.æ. ùì áòì äëøèéñ
Price

ù÷ì

385 395

 îçéø

 


Card Holder's details
Fill only if different from mailing address details
ôøèé áòì äëøèéñ
éù ìîìà çì÷ æä ø÷ àí ôøèé áòì äëøèéñ ùåðéí îôøèé äîæîéï
Name: ùí ôøèé åîùôçä
Street: øçåá åîñôø
City: òéø
Zip Code: îé÷åã
State:  
Country  
I.D. Number îñôø úòåãú æäåú
Would you like to receive Safra Weightloss System in English or Hebrew

äàí øöåðê ì÷áì àú ùéèú ääøæééä ùì éçéàì ñôøà áòáøéú àå áàðâìéú


àí áøöåðëí ì÷áì, ëîåáèç, âí áøëä ëììéú òì ÷áøé öãé÷éí ììà úåñôú úùìåí åáñåãéåú îìàä, àðà îìàå ôøèéí àìä
(àéï ÷ùø áéï äãéàèä ìáéï äáøëä)

Full given name at birth ùí ôøèé îìà áìéãä
Mother's name at birth (full given name) ùí ôøèé îìà ùì äàí áìéãä

Please review all details carefully. When
finished press 'Submit' button only once

àðà áã÷å ùîéìàúí ðëåï àú ëì äôøèéí äðçåöéí áòé÷ø ùí, ëúåáú, úòåãú æäåú åîñôø ëøèéñ àùøàé áñéåí ä÷éùå òì "ùìç" ôòí àçú áìáã